Trou maculaire

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Présentation

Un trou maculaire correspond à une interruption de la rétine en son centre (macula).


Dans la majorité des cas, l’apparition d’un trou maculaire est liée à l’existence d’une adhérence anormale entre le vitré (hyaloïde) et la rétine.


Ainsi, il existe plusieurs stades d’évolution vers un trou maculaire, selon que la traction exercée sur la rétine est débutante ou avancée.


Un trou maculaire se développe plus fréquemment après 65 ans, et touche davantage les femmes que les hommes.


Un trou maculaire peut entraîner les symptômes suivants :

  • Une baisse de l’acuité visuelle de loin et/ou de près
  • Une tâche ou au contraire un trou dans le champ de vision - une déformation des images (les lignes droites apparaissent alors ondulées)

Le diagnostic de trou maculaire repose sur l’examen du fond d’œil. On peut alors observer au centre de la rétine une ouverture ronde à bords nets, plus ou moins accompagnée d’une membrane recouvrant la rétine centrale. Le diagnostic est précisé par l’OCT, qui permet de visualiser le trou maculaire qui apparaît alors comme une interruption complète ou non de la rétine centrale.


Le traitement du trou maculaire est chirurgical. Il consiste en une vitrectomie avec pelage de membrane limitante interne et injection de gaz. Un positionnement du patient tête penchée en avant doit être respecté jour et nuit pendant quelques jours. Ainsi, le gaz appuie sur l'arrière de l'œil où se trouve le trou, permettant ainsi sa fermeture.

Quand opérer un trou maculaire ?

L’intervention chirurgicale est généralement proposée dès lors qu’il existe un trou maculaire, car celui-ci entraîne le plus souvent une gêne visuelle ressentie par le patient. De plus, un trou maculaire a tendance à augmenter en taille au cours du temps.

Quel bilan avant l’intervention ?

Consultation pré-opératoire avec le chirurgien

> En principe au moins 8 jours avant l’opération.
> Cette consultation comporte une mesure de la vision et un examen avec dilatation de la pupille. Le chirurgien donne les explications nécessaires, et répond aux questions du patient.

Examens complémentaires pré-opératoires habituels

> OCT de la rétine et du nerf optique.
> Rétinographie couleur évaluant l’état de la rétine et du nerf optique.

Consultation anesthésique

> Elle est obligatoire en cas d’hospitalisation classique ou ambulatoire.
> Elle est réalisée par l’anesthésiste de la clinique au minimum 3 jours avant l’opération.
> Elle fait le bilan de l’état général et des éventuels ajustements du traitement général à effectuer avant et après l’intervention (anti-agrégants, anti-coagulants, antidépresseurs...).

Comment se déroule la chirurgie du trou maculaire ?

La chirurgie du trou maculaire peut être faite en hospitalisation ambulatoire ou en hospitalisation classique. L’anesthésie pratiquée peut être locale ou générale, en fonction de l’état général et oculaire du patient. En cas d’anesthésie locale, une ou deux injections sont pratiquées autour de l’œil.

La durée moyenne d’une intervention est de 1H, avec une présence d’environ 1H30 en salle opératoire.

La veille de l’opération

> Le patient achète les collyres pré et post-opératoires à la pharmacie.
> Une douche à la Bétadine est réalisée la veille et le matin de l’intervention.

Le jour de l’opération

Le patient est à jeûn depuis au moins 6H avant l’heure prévue de l’intervention. 1H avant l’intervention, la pupille est dilatée à l’aide de collyres. Le patient est conduit en salle opératoire sur un brancard. L’anesthésie générale ou locale est alors pratiquée. La tête est délicatement fixée au brancard à l’aide d’un sparadrap. Enfin, le patient est recouvert d’un drap stérile appelé « champ opératoire ».

L'intervention, étape par étape

L’intervention chirurgicale est résumée sous les termes « vitrectomie + pelage + injection de gaz ».

Étape 1 :Trois trocarts (tubes) sont enchâssés au niveau de la paroi oculaire pour permettre l’insertion d’instruments et l’infusion continue de fluide dans l’œil pendant l’intervention.

Étape 2 : Au cours de cette phase appelée vitrectomie une sonde lumineuse et un instrument, le vitréotome, sont insérés dans l’œil afin d’aspirer minutieusement le vitré (gel remplissant la cavité oculaire et empêchant l’accès à la rétine).

Étape 3 : Injection intraoculaire d’un colorant spécifique de la membrane limitante interne dans le but d’améliorer sa visualisation

Étape 4 : Pelage minutieux de la membrane limitante interne à l’aide d’une pince spécifique.

Étape 5 : Échange du fluide à l’intérieur de l’œil par de l’air stérile, puis du gaz.

Étape 6 : Vérification de l’absence d’autre lésion.

Étape 7 : Ablation des trocarts et suture des orifices.

Après l'intervention

Après l’intervention, le patient est conduit en salle de surveillance post-interventionnelle. Il est ensuite conduit dans sa chambre ou rentre à son domicile après quelques heures de surveillance. Au cours de l’intervention, le fluide présent dans la cavité oculaire a été remplacé par du gaz. Le gaz intraoculaire se résorbe spontanément et progressivement en 2 semaines à 2 mois.

Les conséquences de la présence de gaz intraoculaire sont les suivantes :

  • Vision très floue pendant quelques semaines, puis visualisation d’une bulle mobile dans la partie inférieure du champ visuel pendant quelques semaines ; ces symptômes disparaissent lorsque le gaz a totalement disparu
  • Interdiction absolue de prendre l’avion ou de voyager à plus de 1000 mètres d’altitude
  • En cas d'anesthésie générale pour un autre motif, la présence de gaz intraoculaire doit être signalée à l'anesthésiste
  • Majoration du risque de cataracte

Le positionnement post-opératoire « face vers le sol » est débuté le plus tôt possible, et doit être respecté jour et nuit pendant quelques jours. Ainsi, le gaz appuie sur l'arrière de l'œil où se trouve le trou, et ses chances de fermeture sont augmentées.


Le lendemain matin de l’intervention, la coque de protection est retirée, et le traitement post-opératoire est débuté pour une durée de 1 mois. La coque de protection doit être fixée sur l’œil au sparadrap les 7 premières nuits afin d’éviter le frottement de l’œil. En journée, aucun pansement n’est nécessaire.


Un contrôle post-opératoire est impératif au cours des jours suivant l’intervention.


Un mois après l’intervention, une consultation avec le chirurgien permet de contrôler le résultat de l’opération.

Quelles sont les suites habituelles de l’intervention ?

Suites à court terme

L'œil opéré de trou maculaire est généralement indolore. Cependant, une gêne ou une douleur modérées sont possibles après l’intervention et doivent passer en quelques jours.

Un traitement contre la douleur peut être donné, de type Paracétamol

Les soins locaux sont réduits à l'instillation de gouttes et de pommade pendant 4 semaines, et au port d'une protection oculaire pendant les 7 premières nuits.

Si des sutures ont été posées, elles sont résorbables et disparaîtront spontanément dans les semaines suivant l’opération.

La perception initiale des phénomènes suivants est normale :

  • Vision très floue les premières semaines
  • Larmoiement, picotements
  • Sensibilité accrue à la lumière

Très rarement, la découverte d'autres lésions de l'œil peut limiter la récupération visuelle.

Un arrêt de travail est le plus souvent prescrit les premières semaines. La conduite automobile est le plus souvent possible dès que le sujet s’en sent capable. Les sports non violents sont autorisés un mois après la chirurgie. Les bains avec immersion de l’œil sont interdits pendant 15 jours. La douche est possible dès le lendemain en prenant soin de ne pas faire ruisseler l’eau du robinet dans l’œil opéré. Le port de lunettes de soleil est conseillé comme pour toute personne normale en cas de soleil ou de gêne à la forte luminosité.

Suites à long terme

La chirurgie permet d’obtenir la fermeture du trou maculaire dans la majorité des cas, avec un taux de fermeture dépassant 90 % pour les trous de petite taille.

L’amélioration des symptômes n’est pas immédiate, et a lieu progressivement au cours des semaines suivant l’intervention chirurgicale, après résorption du gaz intraoculaire.

L’amélioration visuelle est variable, et dépendra de l’ancienneté et de la taille du trou maculaire, de l’obtention ou non de la fermeture du trou maculaire, ainsi que des éventuelles autres lésions oculaires.

L’acuité visuelle est généralement stabilisée au bout de 6 mois.

Parfois, la correction par lunettes se modifie au cours des mois qui suivent l’intervention, et une nouvelle prescription sera délivrée le cas échéant.

Si la cataracte n’a pas été opérée, elle survient très souvent au cours des mois ou années suivant l’intervention chirurgicale. Elle nécessitera alors d’être opérée à son tour.

Effets indésirables et complications potentielles

La chirurgie du trou maculaire est une intervention chirurgicale fréquemment pratiquée chaque année en France. Cette opération est sûre et efficace. Il n'existe cependant pas de chirurgie sans risque. Il n'est donc pas possible de garantir formellement le succès de l'intervention, même si celui-ci est considéré comme habituel.

Complications pendant l’intervention

Les incidents pendant l’opération sont rares et imprévisibles. Le déroulement de l'intervention peut être compliqué, une atteinte du cristallin, une déchirure rétinienne, un décollement de la rétine. Une hémorragie peut se produire et se résorbe en général en quelques jours dans des cas très exceptionnels, moins d’un cas sur 100 000, elle peut aboutir à la perte de la vision, voire à la perte de l'œil.

Complications après l’intervention

Elles peuvent être généralement traitées sans altérer le pronostic fonctionnel ou anatomique de l’œil, avec parfois cependant une augmentation du délai de récupération de la vision.

On peut citer notamment :

  • Une cataracte, complication la plus fréquente
  • Ecchymose du blanc de l'œil ou de la paupière
  • Chute partielle de la paupière supérieure
  • Inflammation transitoire de l'œil (rougeur, sensation de sable dans l’œil)
  • Perception de mouches volantes
  • Augmentation de la pression intraoculaire

Les complications sévères de l’opération du trou maculaire sont très rares.

Elles peuvent nécessiter une ré-intervention et aboutir, dans les cas les plus extrêmes, à la perte de toute vision de l'œil opéré, voire à la perte de l'œil lui-même.

Les complications sévères sont les suivantes :

  • Altération de la macula
  • Infection annoncée par une douleur s’aggravant et une baisse de vision survenant 2 à 4 jours après l’opération, nécessitant un traitement urgent
  • Traumatisme de l'œil par le patient ou son entourage
  • Déchirure rétinienne et décollement de la rétine, pouvant survenir après l’intervention voire après plusieurs années, et favorisé par des facteurs de risque individuels, 1 cas sur 100 environ, nécessitant une intervention urgente ayant environ 90 % de succès
  • Amputation du champ visuel
  • Œdème rétinien central, 1 % des cas, souvent résolutif en quelques semaines
  • Photo-traumatisme (brûlure rétinienne)